CONTOH PEMBERKASAN PENCAIRAN SERTIFIKASI GURU 2013

IDENTITAS PESERTA SERTIFIKASI GURU NON PNS

KEMENTRIAN AGAMA KAB. LAMPUNG TIMUR

TAHUN 2013

1. Nama                                       : AGUS SALIM, S.Pd.I
2. NRG                                       : 122372129026
3. Tanggal SK NRG                   : 22 Maret 2013
4. Tanggal Lulus Sertifikasi        : 10 Desember 2012
5. Tempat Tanggal Lahir             : Jawa Timur, 11 Agustus 1970
6. Jenis Kelamin                          : Laki-laki
7. Mapel Sertifikasi                     : Fiqih / Ta’lim
8. NUPTK                                   : 8143748650200043
9. Masa Kerja                              : 15  Tahun 9 Bulan
10. Jumlah Jam Mengajar              : 24  jam / minggu
11. Tugas Tambahan                     :
12. Tempat Tugas                          : MTs Miftahul Hidayah
13. Nama Pemilik Rekening         : AGUS SALIM
14. Nama Bank/KCP                    : Unit Semarang Baru KCP. Metro
15. Nomor Rekening                     : 7478-01-000511-53-0
16. No Hp / Telp                           : 0853 6855 4049

Demikian Identitas ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apa bila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia di tuntut di depan pengadilan berdasarkan undang – undang  yang berlaku dan bersedia mengembalikan Tunjangan Sertifikasi yang telah saya terima yang sebenarnya bukan menjadi hak saya.

Labuhan Ratu, 02 November 2013

Mengetahui,

Kepala Madrasah                                                        Yang Menerangkan

NURSALAM, S.Pd.I                                                            AGUS SALIM, S.Pd.I

                                

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan di bawah ini

1. Nama                                       : AGUS SALIM, S.Pd.I
2. Tempat tanggal lahir               : Jawa Timur, 11 Agustus 1970
3. jenis kelamin               : Laki - laki
4. Agama                                     : Islam
5. Status Kepegawaian               : Non PNS
6. Jabatan Struktur/fungsional    : Guru mata pelajaran FIQIH
7. Pangkat / golongan                 : -
8. Pada Instansi/lembaga                        : MTs Miftahul Hidayah
9. Masa kerja golongan               : 15 tahun 3 bulan
10. Gaji pokok                              : 1.500.000
11. Alamat / tempat tinggal / telp : Labuhan Ratu Pasir Sakti Lampung Timur

Dengan ini menerangkan bahwa saya

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai           : -

    dan mendapat penghasilan sebesar                                           : -

b. Mempunyai pension / pension janda                                         : -

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut                          :

No	Nama Istri/suami/anak tanggungan	Tanggal		Perkerjaan / Sekolah	Keterangan/ Ak.AT.AA
		Kelahiran umum	Perkawinan
1	SITI ALFIAH	11-11-1980	27-07-2000	Guru	Istri
2	M Jawahirun Nafis	13-05-2001			AK
3	Wardatul Mardiyah	06-12-2009			AK

Jumlah seluruhnya : Tiga ( 3 ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini salah ( palsu ), saya siap dituntut di pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang sebenarnya bukan menjadi hak saya.

Labuhan Ratu, 02 November 2013

Mengetahui,

Kepala Madrasah                                                        Yang Menerangkan

NURSALAM, S.Pd.I                                                            AGUS SALIM, S.Pd.I