blangko pendaftaran siswa baru mts miftahul hidayah labuhan ratu

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU

MTs. MIFTAHUL HIDAYAH LABUHAN RATU

TAHUN PELAJARAN 2012/2013

A.  Data Siswa :

1. Nama Lengkap ( ditulis dengan huruf capital )               : ………………………………………………………….
2. Tempat Tanggal Lahir   ( 07 Januari 1990 )            : ………………………….., … - ……………. - ……….
3. NISN                                                  : ………………………………………………………….
4. Nomor SKHUN ( SD/MI )                     : ………………………………………………………….
5. Jenis Kelamin  ( contreng yang dipilih )        : 1. Laki – laki                         2. Perempuan
6. Agama ( contreng yang dipilih )                   : 1. Islam         2. Kristen        3. Hindu          4. Budha
7. Asal Sekolah ( SD/MI/SDLB )                   : ………………………………………………………….
8. Alamat Sekolah ( SD/MI/SDLB )               : ………………………………………………………….

  ……………………………………………………….....

B. Data Orang Tua/Wali :

1. Nama Orang Tua/Wali

- Ayah ( ditulis dengan huruf capital )             : ………………………………………………………….

Pendidikan ( contreng yang dipilih )                      : 1. SD             2. SMP            3. SMA           4. Strata

Pekerjaan ( contreng yang dipilih )             : 1. Tani           2. Swasta         3. PNS             4. Lain -lain

- Ibu    ( ditulis dengan huruf capital )             : …………………………………………………………..

Pendidikan ( contreng yang dipilih )                      : 1. SD             2. SMP            3. SMA           4. Strata

Anak ke ( contreng yang dipilih )               : …………………………………………………………

2. Alamat                                                  : …………………………………………………………..

                                                                    …………………………………………………………..

Kami dari pihak Orang Tua/Wali menyatakan. Bahwa data yang kami masukan adalah benar, tanpa ada rekayasa, dan selanjutnya kami serahkan Formulir ini kepada pihak Sekolah untuk diproses.

 …………………., ……………………. 2012

TTD ( calon siswa ) ……………………………..

Orang tua/ Wali ……………………………………

Mengetahui,

Validasi Petugas  Pendaftaran ……………………………..

Kepala Madrasah NURSALAM, S.Pdi